甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，是近年来增长最快的恶性肿瘤，根据国际癌症研究机构GLOBOCAN 2020癌症发病率和死亡率数据库，甲状腺癌在全球癌症发病率中排名第九，其发病率从上世纪90年代的每10万人12.2例增长至2020年的每十万人17.8例。甲状腺癌的治疗包括手术、激素替代治疗、放射碘治疗及外放射治疗。对于大多数甲状腺癌，一般只需要进行根治性切除后行甲状腺激素替代治疗，预后良好。
甲状腺癌术后为什么要吃优甲乐？
甲状腺癌术后服用这种药主要有两个目的：一是避免因为甲状腺的切除而出现的甲状腺功能减退；二是降低甲状腺癌患者的复发风险。
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患者服用的剂量通常需要将促甲状腺激素水平控制在一个合理水平，满足日常生理需求之外降低肿瘤的复发风险。《美国甲状腺学会指南》（2015版）将甲状腺癌的复发风险及促甲状腺激素治疗的抑制风险做了分层。指南将患者分为低、中、高风险复发：低风险的患者临床表现为甲状腺内甲状腺癌，无甲状腺外扩张、血管侵犯以及癌细胞转移的证据；中风险患者表现为镜下甲状腺外扩张、癌细胞颈部淋巴结转移、肿瘤具有侵袭性组织学或者血管侵袭等；高风险患者表现为甲状腺外展，肿瘤切除不全、肿瘤远处转移，放射碘扫描后甲状腺床外放射性碘摄取或术后血清Tg值异常等现象。
在促甲状腺激素治疗的抑制风险方面，指南中给出的分层如下：
促甲状腺激素抑制低风险：
1. 中青年患者
2. 无症状患者
3. 无心血管疾病史患者
4. 无心脏节律失常
5. 绝经前女性
6. 无相关并发症
7. 无骨质疏松症相关危险因素
促甲状腺激素抑制中风险：
1. 老年患者
2. 有高血压病史
3. 肾上腺素机能亢进患者
4. 吸烟者
5. 具有心血管危险因素以及糖尿病
6. 绝经期妇女
7. 骨质减少或存在骨质疏松的危险因素
促甲状腺激素抑制高风险：
1. 患有心脏病
2. 高龄患者
3. 绝经后女性
4. 具有相关并发症
而在临床实践中，医生还需根据患者的具体情况进行相应的调整，需要重点考虑患者优甲乐替代治疗的风险。对于有骨质疏松，心脏疾病、妊娠及高龄的患者需要做个体化的调整，因此特别建议广大患者尽量不要自行调整药物剂量，因为这个是一个极其专业且非常重要的问题。
优甲乐定好剂量，中途可以调整吗？
甲状腺激素同人体的代谢密切相关，而人体的代谢又会随着活动量变化、天气变化、体重变化及心情变化等而波动。因此在激素替代治疗期间，通常一个剂量不能满足治疗需求，需定期复查甲状腺功能来调整优甲乐的剂量。
术后口服优甲乐的患者一般可在4-6周查甲状腺功能，术后一年内每3-6个月复查一次，手术一年以后每6个月复查一次，根据不同患者的复发危险分层和促甲状腺激素抑制风险分层，将促甲状腺激素控制在合适的目标范围内。
优甲乐抑制促甲状腺激素的目标水平是根据患者复发风险及优甲乐替代抑制风险综合评定的。根据《美国甲状腺学会指南》（2015版），不同类型患者的目标水平不同。对治疗有结构性不完全反应的患者，在没有特定禁忌症的情况下，血清促甲状腺激素应当无限期维持在0.1 mU/L以下；对治疗生化反应不完全的患者，血清促甲状腺激素应维持在0.1 - 0.5 mU/L之间，同时应当考虑到初始风险分类、Tg水平、Tg随时间的变化趋势以及促甲状腺激素抑制的风险；对于表现为高复发风险但对治疗有良好(临床和生化无疾病反应)或不确定反应的患者，应考虑维持甲状腺激素治疗（即优甲乐治疗），使血清促甲状腺激素水平达到0.1-0.5 mU/L，持续5年，此后可通过持续监测复发来降低促甲状腺激素抑制程度；对治疗反应良好(临床和生化无疾病)或不确定的患者，特别是复发风险低的患者，血清促甲状腺激素水平可保持在低参考范围内(0.5-2 mU/L)；未接受残余消融或辅助治疗的患者，颈部超声正常，抑制血清Tg低或未检测到，Tg或抗Tg抗体未上升，可允许血清促甲状腺激素水平上升至低参考范围(0.5-2 mU/L)。
因此，不同患者其调控目标不同，在临床上，患者应尽量听从医师指导调整药物剂量而不可自行调整！
优甲乐如果吃吃停停，是否会影响术后疗效？
甲状腺癌切除术后的患者必须要遵从医嘱，坚持服用优甲乐，一般不要随意停药或改变药物剂量。有研究表明，促甲状腺激素抑制治疗使甲状腺癌复发和死亡的整体风险降低27%，促甲状腺激素能够促进来源于甲状腺滤泡上皮的细胞生长，加速癌细胞的生长，而服用优甲乐可反馈性抑制促甲状腺激素水平，降低肿瘤的复发风险。
甲状腺癌术后的患者突然停药，会导致促甲状腺激素的增高，可能增加肿瘤的复发风险。同时有可能造成患者甲状腺功能减退，引起一些类甲状腺功能减退症状，短期的停药可能引起疲乏无力、易困倦及怕冷等不适，长期停药造成的甲减可能会引发严重的贫血、粘液性水肿，甚至出现浆膜腔积液等较为严重的后果。
需要注意的是，由于激素代谢具有周期性，停药后甲减的症状并不会马上出现，患者可能会忽略停药风险从而影响激素替代的治疗效果。
吃了优甲乐，可以备孕或怀孕吗？
服用优甲乐可以备孕或怀孕，由于甲状腺癌术后促甲状腺激素水平控制在稳定水平需要一个过程，一般建议甲状腺癌手术后一年备孕或怀孕相对安全。
备孕前需要外科医生、内分泌科医生及产科医师共同协调，将促甲状腺激素控制在一个合理水平。促甲状腺激素水平太低，流产风险会增加，促甲状腺激素水平太高，一方面可以造成甲状腺癌复发风险增加，同时过高的促甲状腺激素水平可能会对胎儿的发育造成影响。
目前没有证据表明孕期的不同阶段服用优甲乐会对胎儿有毒性效应，妊娠期间需定期复查甲状腺功能，将促甲状腺激素控制在一个合理水平，确保妊娠安全的同时不增加甲状腺癌复发风险。
作者：史荣亮，复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 副主任医师
