21世纪经济报道记者 武瑛港 北京报道“进入国家医保谈判目录只是‘万里长征第一步’。全国医院众多，如果让企业逐个去谈，可能比万里长征还难，所以还需要通过优化国家政策来解决这一问题。” 4月16日，在南方财经全媒体集团旗下《21世纪经济报道》、21世纪新健康研究院推出的“癌症防治全面行动—21CC 2023全国肿瘤防治宣传周系列直播”的“肿瘤创新药‘最后一公里’”圆桌对话中，亚盛医药董事长、CEO 杨大俊表示。
杨大俊指出，亚盛医药的奥雷巴替尼所治疗的血液肿瘤患者和医院比较集中，但2023年3月1日进入医保目录之后，在一个多月的时间内进院数量不到100家，药店200余家，“我们还在努力，但全国医院众多，如果让企业逐个去谈，可能比万里长征还难，所以还需要通过优化国家政策来解决这一问题。”
贝达药业资深副总裁兼首席运营官万江也表示，全国成规模的三级以上医院按5000家计算，贝达药业第一个产品凯美纳（埃克替尼）上市十年以上，参加过三次医保谈判，目前进入的医院仅2000多家，第二个产品恩沙替尼参加过两次医保谈判，目前进入的医院仅600家，远未达到让全国患者获益的标准。“虽然有些省份实行了双通道，但对医生处方还有很多限制，推进国谈药物落地的工作，既非企业也非医生个人能办到，而是需要各相关部门相互协调，保证国家政策的权威性、一致性。”
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其实国谈抗肿瘤药的进院难题并非个例，根据RDPAC市场准入高级总监李京帅提供的数据，从2021年国谈药品落地情况来看，截至2022年底，多数国谈肿瘤药的重点医院进院率约20%-50%，药品上市需要在重点医院建立临床的认知，然后才能扩大推广，如果从全国3328家三级医院来看，进院率约2%-14%，多数低于10%，个别超过20%。
在落地问题背后，除了进院难，有限的医保额度似乎也是重要因素。河南省肿瘤医院血液科主任医师张龚莉在上述圆桌对话中指出，部分创新药上市后价格昂贵，患者热切盼望纳入医保，但完成国谈距离到达患者手中仍存在距离，解决这段距离比想象更困难，首先要进院，但按照医保的限制，能够获取医保报销的患者数量整体其实有限，再分到每个医院中就数量更少。
另据上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林分析，完成国谈只是“万里长征第一步”，后续还涉及地方发文、药品挂网、药品进院以及医生开放等环节，国谈抗肿瘤药物落地的“最后一公里”可能永远在路上，因为整个链条中的障碍需要逐个突破，虽然企业希望完成国谈后就能快速进入全国所有医院，但现实并非如此。
“万里长征第一步”
从谈判成功到病人拿到药物，医保谈判成功只是第一步。
据金春林梳理，第二步是地方发文，因为医保基金具体分布在地级市医保单位，但各地区保障制度不同，有的门诊纳入报销，有的门诊只有两病和特病纳入报销，还有部分地区不可报销，而且报销比例也不同，所以必须推进地方发文。
万江也指出，各地级市执行节奏有所不同，同一省份内，可能在A市可以报销，但是其他城市不能报销，所以希望能统一管理，同时开展，保证政策的统一性、一贯性。
金春林进一步分析，第三步是挂网，目前医院不能自行采购，需要药品挂网，但挂网过程中涉及中标企业和同类其他产品的价格差别问题。
第四步是进院，医保局正努力推动国谈药品落地，但医保对医院往往是总量控制下的多元支付，即每家医院的医保总量恒定；卫健委也明确要求国考剔除国谈药物的药占比和均次费用，但是由于零差率等因素，医院主观上动力不足。
第五步是院长、科主任以及医生之间的考核关系，同样是核心问题，院长对科主任的考核、科主任对医生的考核可能仍然与次均费用和药占比挂钩，成为制约医院进药和开药的阻力。
其中对于进院环节，药事委员会的召开频率和节奏是国谈药物落地所面临的重要问题。
万江表示，当医保目录落地执行时，医院可能并没有同步开药事委员会，而是根据自身的节奏推进，部分医院甚至全年都不开药事会，就可能导致医保谈判产品，可能全年都不进不了医院。金春林也指出，部分医院的药事管理委员会会议一年一次，如果在国谈之前召开，下一次就需要到第二年，对国谈药品来讲浪费了一年时间。
除了国内企业，跨国药企在进院方面也同样面临挑战，李京帅表示，即使对商业推广团队人员较多的大型跨国药企而言，因为要逐家医院打通，同样压力较大，而且医院每年可能只开一次药事会，一次会议里可能只进十几个药物，随着谈判药品数量增加，竞争越来越激烈。
李京帅进一步表示，国谈药物进院后还会受到医保总额、DRG/DIP付费、药占比、次均费用增幅以及三级公立医院考核指标等限制，这一考核不仅在医院层面，还有医院对科室、科室对医生的种种考核制约，以及门诊报销问题，所以完成进院不是最后一步。
在张龚莉看来，医院内的确有很多考核指标，可能有许多癌症患者需要在住院，但是按照部分医院的要求，患者住院期间可能会占用较多医保付费额度，可能一盒创新药就占满了住院费用，会影响其他治疗。
对此问题，杨大俊表示：“抗肿瘤药的确价格较贵，但临床救命的药物能否不受药占比、控费等政策限制，要让患者第一时间用上药，全国还有很多地区没有‘双通道’政策，那么患者根本无法用药，但即使有了‘双通道’，也需要医生处方，仍然会涉及药占比问题。但这些问题并非一家医院、一个地区就能解决，必须是从系统层面入手解决。”
“大家可能对双通道有很大期待，但从调研数据来看，‘双通道’机制想发挥作用也很难，处方外流是最大的障碍，特别是对于注射剂等产品。”李京帅进一步指出，其实国家层面曾经发文要破除阻碍、推动最后一公里落地，但是在地方落地时遇到了困难。
“我们的初心是以患者为中心，如果降价后的药物无法到达临床，那么不仅对患者造成巨大的损失，对产业创新的动力和信心也是极大打击，甚至会影响企业未来的研发投入，涉及中国长远的药品可及性问题。” 李京帅强调。
现金支付、事后报销
面对如此多的环节和挑战，国谈肿瘤创新药的落地问题该如何解决？
万江表示，国内大多创新药企还在成长中，希望政策配套能更加完善、衔接更加顺畅，找到促进多部门协同的解决方案。“医保谈判之后，企业已经做出大幅降价，但是却无法进院，或者并非所有医保谈判产品都能进到医院，在进院时会面临被二次选择。”
金春林表示，对于打通肿瘤药的最后一公里，第一希望医保谈判成功之日，可以允许符合要求的患者通过各种渠道现金购买国谈成功的药物；第二，希望延长医保谈判协议有效期，因为完成国谈后药品并不能立马进入所有医院；第三，希望明确地方发文的“Deadline”，虽然各地区情况不同，但是可以要求在某截止日期之前必须完成省内挂网；第四，希望在创新药分类的基础上开通绿色通道，根据是否填补治疗空白、是否是临床迫切需要等条件，筛选出来部分药品，给予绿色通道优惠待遇。
“希望大家呼吁现金购买、事后报销，因为打通进院链条的过程很漫长，既然已经谈判成功，那么能否推进现金自费购买，未来进行报销，可以与肿瘤患者组织沟通，引导患者到指定药店购买，而且要保证能买得到，要以患者为中心，生命是不能等的。药品已经进医保，那么这种做法从法理和情理上都讲得通。如果能实现，那么所有环节可能就很容易打通。”金春林表示。
面对当下现状，杨大俊也表示，逐个打通所有环节很困难，希望能让符合要求的患者先自费购买，之后进行医保事后报销。
除了上述方法，据李京帅分析，部分地区的具体措施也可以加速国谈抗肿瘤药物落地，例如有地区明确要求医保目录公布之后的一至三个月内要召开药事会，极大地推动地方医院召开药事会，增加国谈药物进院比例；还有部分地区明确要求，将肿瘤药等较昂贵的药品纳入特药目录，也能有效提升部分患者的报销额度，提高药物可及性。
李京帅强调，进院环节非常重要，即使部分患者愿意全额自费，如果药品没有进院，那么对患者依然是不可及，所以要先突破进院的第一道门槛，把选择权留给临床医生和患者。“另外关于医院品规总数的问题，有药剂科主任认为1000种药品就够医院使用，但是不同医院的1000种是否一样，有多少过时的药品是应该剔除以接纳新药的，这些都需要考虑，所以品规数量不仅仅是数字问题，而是还存在很大的结构优化空间。”
“基于面对的落地难题，希望医院能限时召开药事会，比如在医保目录公布之后的一到三个月之内；在考核指标层面要为医院松绑，从医保角度，地方要真正落实到单独核算、单独支付；对于昂贵的药品要建立特药目录机制，保证纳入特药目录后能够合理报销；另外希望能做到药品的价值分级，对进院会有更大的帮助，例如部分地区对罕见病用药建立绿色通道，不一定要进院，但是如果临床需要用药，允许直接采购，也能提升部分药品的可及性。”李京帅表示。
医保基金够不够、如何用？
“总而言之，钱依然是最大的问题。” 张龚莉表示。
据张龚莉分析，如果在门诊报销，可能最后考核仍然归到医生，因此对于患者，其实医生希望到药店购买片剂药品，但即使患者完全自费，医保也可能拒付，因为患者可能使用数月甚至一年前的处方，目前管理要求越来越严格。对于企业，已投入大量研发费用，如果药物上市后无法得到充足利润，那么未来对临床实验的投资就会越来越少，而且部分创新药企的销售队伍人数有限，不论动员医院、医生还是患者，都非常困难。
“既然已经纳入医保，那就要让药品真正到达患者手中，医生会积极配合国家政策，给更多病人提供优质服务，也希望厂家在得到回报的同时也不会增加病人负担。其实就是如何花更少的钱，解决更大的问题，这是行业各方共同追求的目标。”张龚莉表示。
万江也表示，如果将患者引流到院外药店，药品费用可能会被倒追回医院，那么达到一定量后，可能管理的严格程度高于医院，所以的确需要探讨医保基金是否够用以及结构如何调整的问题，同时希望医院能在医保谈判前及时踢出过时且缺少疗效的药品，腾笼换鸟，纳入医保谈判药品。
对于此问题，金春林表示，不是医保基金不足，而是支付结构需要调整，现在全国医保基金结存超过4万亿元，创新药医保谈判可能只会增加每年数百亿支出，所以关键是要考虑如何提升医保基金使用的性价比。
“从国际上看，在药品使用比例中，美国创新药处方占比10%，但药品费用占比80%，仿制药处方占比为80%，但药品费用为20%，所以我们还有一定结构调整的空间，要给真正创新药足够的激励，但注意需要是真正的创新。但同时也要看到全国经济增长的压力、老龄化趋势以及地区发展的不平衡问题，所以钱不是关键问题，但也是问题。”金春林指出。
李京帅也表示，从地区来看，国内地区经济发展存在差异，在医保基金相对比较充裕的地区，其实可以让创新药有更好的可及性，从整体来看，国内医保基金其实足够，但是需要进行结构调整，压缩仿制药的支付空间，增加对创新药的支付。“控费节约下来的费用用于提高医疗服务价格的同时，还需要有一笔费用支付医保谈判创新药物，其实从整体疾病治疗费用来看，用更好的药不一定会增加医保基金支出。”
杨大俊表示，医保每年支付药品的费用约7000-8000亿元，但是第一要做到医药分开，国谈药品不纳入医院考核指标，让医生提供医疗服务，根据临床诊断和病人需求开方；第二，对于医院准入问题，要从临床需求和患者需求出发，希望不要对国谈药品设置进院门槛，既然国家各部门有政策支持，那么就应该让国谈药品第一时间能进入医院。
“希望医保端能够开辟绿色通道，让临床价值较高、属于临床第一选择的、真正的创新药，能够第一时间进入医院，不受到任何限制，但医院归属卫健委管理，所以也希望‘三医’联动，让医保、医药和医疗三方协同，一起打通各个环节。”杨大俊强调。
杨大俊进一步分析，医保相关部门还要考虑每花一分钱产生了多少经济效益和社会效益。
“可以算一笔账，五年前每年医保支付肿瘤药的费用约1600亿，近年可能有所增长，但不会超过3000亿，当前医保完全有能力支付，可以提高医院诊疗质量、让患者获益、激励创新药企业投入研发等，支付带来的各方面效益远远超过支付金额本身，所以我们必须推进整体结构调整，让更多资金投入到提高老百姓健康水平方面。”杨大俊指出。
总指导：虞伟 于晓娜
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制作播出: 罗晶晶 王学权 杨慧嫦 张迎
出品：21世纪经济报道、21世纪新健康研究院
